Идти на прием к врачу в частную клинику или государственную? Ждать два месяца или отправиться на платное УЗИ? Где найти хорошего терапевта? С подобными вопросами хоть раз в жизни сталкивался каждый.
Так сложилось, что медицинская помощь по системе ОМС ассоциируется у многих с трудностями. И далеко не каждый знает о том, что многие проблемы, начиная с сомнительных диагнозов и заканчивая многомесячным стоянием в очереди к специалисту, можно решить, обратившись в свою страховую медицинскую организацию.
Что делать, если вы столкнулись с проблемами в поликлинике или больнице? Отвечают эксперты Федерального фонда ОМС и Всероссийского союза страховщиков.
Для чего нужны страховые медицинские организации?
Страховые медицинские организации следят за правами жителей страны и за тем, чтобы им обеспечивалась бесплатная медицинская помощь. Именно страховщики являются основным звеном, которое защищает права пациентов в российской системе здравоохранения.
К сотрудникам организации, которая выдала вам страховой полис, можно обращаться с любыми вопросами о поликлиниках, больницах и врачах.
«Страховая медицина позволяет эффективно защищать интересы человека, попавшего в сложную ситуацию. Причем этой защитой занимаются именно профессионалы – те самые страховые представители», – отметил вице-президент Всероссийского союза страховщиков Дмитрий Кузнецов.
С какими вопросами и проблемами я могу обратиться в свою страховую?
К сотрудникам страховых организаций можно обращаться, к примеру, когда вас вынуждают пройти платное обследование. Или, например, заставляют ждать консультации узкого специалиста, который выйдет из отпуска через месяц.
«Мы составили топ-15 самых частых нарушений прав пациентов в медицинских организациях на основании обращений россиян в страховые компании, работающие в системе ОМС. Среди самых “популярных” нарушений – некачественная медпомощь, приводящая к ухудшению здоровья; отказ в выдаче направления, приеме врача, оказании медпомощи; долгое ожидание обследований, госпитализации, приема врача-специалиста; неэтичное или халатное отношение медперсонала; проблемы с получением медпомощи по полису ОМС в другом регионе, а также ряд других нарушений», – объяснил Дмитрий Кузнецов.
Страховые представители также подскажут вам, какие медицинские услуги должны оказываться бесплатно, и помогут их получить в случае проблемы.
У меня появились вопросы. Как связаться со страховой?
У всех страховых медицинских организаций есть горячие линии. В некоторых федеральных страховых компаниях кол-центры работают круглосуточно, в других информацию можно получать в будни в рабочее время. Кол-центры СМО – это страховые представители первого уровня.
«Механизм защиты прав на самом деле очень сильный и хорошо проработанный. Все крупные федеральные страховые компании имеют круглосуточные кол-центры, до которых можно дозвониться в течение 20 секунд. Как правило, 80 процентов запросов, которые к нам поступают, можно обработать дистанционно и без обращения застрахованных непосредственно в страховой офис. Обращение пациента помогает нам активно поддерживать наших застрахованных в диалоге с медицинской организацией», – рассказал ИА «Татар-информ» председатель рабочей группы по развитию ОМС Всероссийского союза страховщиков Александр Трошин.
Если вы обратитесь в кол-центр не с вопросом, а с проблемой или жалобой, оператор переключит вас на страховых представителей второго уровня. Эти специалисты работают сразу и с застрахованным лицом, и с медицинской организацией, и, если необходимо, с юристом.
Вопросы качества медицинского обслуживания (к примеру, поставлен неверный диагноз или не выписаны лекарства) решают страховые представители третьего уровня. Это группа страховщиков, которая привлекает различных опытных врачей, которые лично проводят экспертизы.
Уровень, к которому относится ваша жалоба, определит страховой агент.
Каковы сроки оказания медицинской помощи в России? Что я должен знать?
Скорая и неотложная медицинская помощь:
Срочная помощь пациентам с не угрожающими жизни симптомами должна быть оказана в первые 2 часа с момента обращения в медицинскую организацию.
При экстренных показаниях – состояниях с угрозой для жизни – помощь пациентам оказывается немедленно.
Отметим, максимальное время, за которое бригада скорой помощи должна доехать до пациента, – 20 минут с момента вызова.
Плановая первичная медицинская помощь:
Срок ожидания приема участкового врача-терапевта, врача общей практики, участкового врача-педиатра – не более 24 часов с момента обращения в медицинскую организацию.
Срок проведения консультаций врачей-специалистов – не более 14 календарных дней со дня обращения пациента в медицинскую организацию.
Срок проведения диагностических (маммография, УЗИ и т.д.) и лабораторных исследований при оказании первичной медико-санитарной помощи – не более 14 календарных дней со дня назначения.
Срок проведения высокотехнологичной диагностики – КТ, МРТ, ангиографии – не более 30 календарных дней со дня назначения.
Госпитализация:
Срок оказания специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи – не более 30 календарных дней со дня выдачи направления на госпитализацию.
Операции и процедуры, которые относятся к высокотехнологичной медицинской помощи (например, эндопротезирование) проводятся в порядке очереди. Лист ожидания ВМП в каждой медицинской организации свой.
Сроки оказания медицинской помощи жителям с онкологическими заболеваниям – особенные:
Мои права нарушили, что делать?
Для начала можно обратиться к руководителю медицинской организации с просьбой решить проблему. На этом уровне иногда вопрос решается. Можно сразу обратиться к своим страховым представителям, оформить обращение и следовать указаниям страхового агента.
«Очень серьезные проблемы навязывания платных услуг пациентам, выталкивания граждан в платный сектор, очень большие вопросы с льготным лекарственным обеспечением. Система реформируется. Очень важно знать, что большинство вопросов граждан решаются путем поднятия трубки и звонка в страховую медицинскую организацию», – подчеркнул член Центрального штаба Общероссийского народного фронта, заместитель начальника лечебно-реабилитационного центра «Клиническая больница» Управления делами Президента РФ Эдуард Гаврилов.
Если страховая организация не может помочь, на нее можно повлиять?
«Обращаетесь в страховую, сообщаете о проблеме. У нас в системе ОМС есть система контроля обращений. Когда страховая компания регистрирует обращение, оно параллельно записывается на аудио и попадает в Территориальный фонд ОМС. Территориальный фонд контролирует и страховую организацию, и медицинскую организацию», – отметила начальник Управления организации ОМС Федерального фонда обязательного медицинского страхования.На бездействие своей СМО можно пожаловаться в федеральный фонд или же сразу сменить страховую компанию.
Как выбрать хорошую страховую медицинскую организацию?
Рейтинг российских страховых медицинских организаций можно посмотреть на сайте Федерального фонда обязательного медицинского страхования.
При выборе организации можно изучить отзывы застрахованных в ней граждан, проверить наличие круглосуточной обратной связи.
Менять СМО, согласно законодательству РФ, можно не чаще чем один раз в году, до 1 ноября.
Какие страховые организации есть в Татарстане?
В России зарегистрированы 43 страховые медицинские организации. В Татарстане представлены всего три компании: «Ак Барс Мед», «Спасение» и «Чулпан Мед».
Оформить страховой полис можно в любой из 43 организаций независимо от того, где вы живете.
«По полису можно попасть в любое учреждение страны. И ни один медицинский работник не имеет права отказать владельцу полиса в получении бесплатной медицинской помощи», – отметила член комитета Госдумы РФ по охране здоровья Тамара Фролова.
Где можно изучить свои права?
Вся система официального медицинского страхования прописана в федеральных законах № 323-ФЗ и № 326-ФЗ, программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов.
«Наши граждане плохо знают свои права – это большая наша общественная задача, которую необходимо решить. Наших граждан нужно приучить к новой системе взаимоотношений, чтобы они научились пользоваться своими правами», – резюмировал Александр Трошин.
Нет комментариев-