Член-корреспондент Российской академии наук, доктор медицинских наук, профессор, директор Казанской государственной медицинской академии ответил на вопросы об онкологии и ее лечении.
Какова ситуация с онкологическими заболеваниями и их лечением и диагностикой в Татарстане?
Рак — заболевание очень сложное. Борьбу с раком еще многие наши учителя называли фронтом. Потому что это действительно очень серьезный враг человечества. И нет, наверное, ни одного органа и ткани, которые бы не поражались раковой опухолью. Он не щадит ни богатых, ни бедных, ни женщин, ни мужчин. И возраст особой роли не играет. Разве что, слава богу, дети меньше болеют. Например, в Татарстане ежегодно регистрируется около 100 случаев заболевания детей разными видами рака.
Татарстан, наверное, отличается тем, что вовремя начинали применять научные исследования и поэтому шли немного впереди, чем другие. Может быть, не самыми первыми на планете, но среди окружающих нас регионов точно.
Прежде всего, должна была быть создана система — в 1946 году был создан Республиканский онкодиспансер в Казани. Кафедра онкологии Государственного института для усовершенствования врачей созданная в августе 1945 года, стала готовить кадры для этого диспансера. Заметьте, кафедра начала работу годом раньше! Ведь главное — кадры!
Диспансер состоял из нескольких кабинетов, вначале без стационара. Но уже появилась точка, которая отвечала за противораковую работу. Потихоньку она обрастала, появились койки. Потом появились онкологические кабинеты в центральных районных больницах, поликлиниках, смотровые кабинеты для борьбы с женскими болезнями, прежде всего раком шейки матки и другими заболеваниями, цитологические лаборатории.
Но с самого начала была хирургия. Изначально хирургия была основным методом борьбы с раком, другого не существовало. На нашей кафедре всегда этому уделялось особое внимание. Первыми заведующими кафедрами были очень крупные, серьезные хирурги, к примеру, Мойше Зельманович Сигал — настоящий хирург, теоретик, он изучал лимфогенное распространение рака и разработал специальную операцию при раке желудка, также способ удалять метастазы и предупреждать дальнейшее развитие рака. Это являлось тогда революционным.
Рифкат Мингазович Тазеев продолжил далее развитие хирургической онкологии.
Таргетная терапия: что это и для кого?
Да, сейчас есть таргетная терапия. Еще в 90-е годы прошлого века я, как главный исследователь, участвовал в большом международном проекте «Гера» по изучению первого таргетного препарата в лечении рака молочной железы. И тогда же наш центр из 350 центров мира вдруг оказался одним из ведущих. Почему? Этому поспособствовало открытие в РКОД первой в России среди учреждений практического здравоохранения лаборатории иммуногистохимической диагностики опухоли.
Такие лаборатории были только в научно-исследовательских институтах, и такая диагностика широко не применялись, ни к чему были тогда эти исследования — а для чего определять фенотип опухоли, если препаратов-то не было?..
Тогда в наши головы пришла совершенно, я сейчас думаю, потрясающая революционная мысль: мы знаем, что этот препарат получит регистрацию, мы знаем, при какой форме опухоли его назначать, у нас есть лаборатория, где мы можем отобрать эти образцы и набрать пациентов. Мы поняли, что этот препарат откроет путь другим лекарствам. Это был первый таргетный препарат, но без определения чувствительности опухоли его назначить было нельзя.
Поэтому стали учить этому определению других, организовали школу по иммуногистохимической диагностике опухолей человека. Обучали морфологов со всей страны. Здесь в Казани, в стенах РКОД. Совместно с коллегами из ведущих институтов нашей страны и мира издали первый в Европе учебник по иммуногистохимической диагностике опухолей человека, который впоследствии пережил четыре издания.
Расскажите подробнее, как работает таргетная терапия. Какие виды онкологии можно вылечить при ее помощи?
Таргетная терапия работает так — лекарство бьет только в определенную точку, его нельзя назначать всем больным. К примеру, терапию таргетным препаратом герцептин можно применять только у 20% женщин с раком молочной железы.
А у нас женщины в палате лежат и спрашивают — почему моей соседке назначили такое лекарство, а мне не назначили, дайте мне тоже это. Важен именно индивидуальный персонализированный подход.
Давайте начнем с того же рака молочной железы. Представим опухолевую клетку в виде кружочка. У этого кружочка появляется шишечка на окружности, эта шишечка позволяет размножаться раковой клетке. И можно заблокировать этот нарост на окружности клетки. Его мы блокируем препаратом «Герцептин», международное непатентованное название — «Транстузумаб».
Препарат блокирует этот нарост, и раковая клетка перестает размножаться. Это если примитивно. А раковая клетка же хитрая, она находит способ в другом месте этот нарост сделать, и они начинают между собой комбинировать эти клетки, и она дальше размножается. Появляется другой таргетный препарат другой линии, который блокирует комбинации. Но принципиально мы научились блокировать в таких случаях деление раковой клетки. А это годы и десятилетия жизни пациентов.
При каких еще видах рака применяется таргетная терапия? При раке легкого, яичников, почки, печени и других.
Иммунотерапия — то, о чем мечтали онкологи
Иммунотерапия вообще классная вещь. Долгое время мы о ней мечтали. Мы ездили в Петербург, тогда еще Ленинград был, с нашими коллегами в институт на Песочной, где была лаборатория иммунотерапии. Но научные исследования не имели практического выхода. И совершенно не было доказательной базы: кому помогает эта иммунотерапия, а кому нет.
И только в последнее десятилетие появились уникальные иммунные препараты, именно иммуноонкологические препараты, которые работают при некоторых видах рака, заставляют организм стимулировать иммунный ответ на раковую клетку. И не эти препараты борются с раком, не они убивают раковую клетку, а организм хозяина.
К сожалению, пока это не работает в 100% случаев. Это было бы исполнение супермечты. Волшебную пилюлю принял, которая разбудила и настроила иммунную систему человека, и эта иммунная система изгнала врагов — раковые клетки из организма и победила.
Имеются действенные иммунные препараты в некоторых случаях против меланомы, против рака почки и некоторых других опухолей.
Онкологи Татарстана, учитывая опыт применения таргетной терапии, были готовы начать лечить пациентов по-новому. Все новое, что приходило на фармрынок или в научных исследованиях, мы были готовы воспринять и применяли это. К слову, государство в последние годы постоянно увеличивает объемы выделенных средств на борьбу с онкозаболеваниями.
Более 16 тысяч татарстанцев заболевают раком ежегодно
Сколько татарстанцев заболевают раком, как их лечат?
Сегодня около 1800 женщин в Татарстане ежегодно заболевают раком молочной железы. У 60% заболевание диагностировано на 1-2-й стадии, из них благодаря таргетной терапии 20% точно могут вылечиться. Других мы тоже вылечиваем, но это комбинации химиотерапии, гормональной терапии, лучевой терапии.
У нас есть различные виды «оружия», но раковая клетка все время придумывает что-то новое. Мы продолжаем развивать не только хирургию, но и другие направления в лечении.
Почему организация системы медпомощи онкобольным — это тоже наука?
Организационно мы создали доктрину — такую систему содружества и совместной работы с общей лечебной сетью.
Онколог первичного онкологического кабинета помогает врачам или медицинским работникам первого контакта. Он эксперт, помощник. Ведь работают непосредственно с населением фельдшер акушерского пункта, акушер-гинеколог, дерматовенеролог, терапевты на приеме и врачи других специальностей.
Мы работали очень тесно, потом пришли к выводу, что мало такой работы, не везде имеется оборудование для ранней диагностики. Мы создали межрайонные онкологические амбулаторные отделения, где есть сертифицированный онколог, УЗИ-аппарат или маммограф и цитологическая лаборатория.
Мы создали филиалы в Альметьевске, Набережных Челнах, где готовы к приему пациентов радиологические блоки. А мы ведь в Альметьевске только в 2010 году открыли амбулаторную часть, а в 2013-м добавили хирургическую.
Эти филиалы курируют территории. Они принимают население при подозрении на опухоль, чтобы пациентов не гонять за 300-400 километров в Казань. Это та доступность онкологической помощи, о которой мечталось…
Запущенный рак излечить невозможно, можно чуть-чуть продлить жизнь. А ранние формы излечить можно — вот о чем речь. Вот почему такая система необходима, и нужно, чтобы в этой системе был скрининг.
Начиная с первичных онкологических кабинетов до головных учреждений, мы погрузили все в единую информационную систему, вместе с нашими филиалами и районными центрами. Это было еще в 2010 году. Нигде в России этого еще не было. Научно ли это? Конечно, научно.
Эта единая информационная система позволяла нам мгновенно передавать информацию. Только обратился в первичный онкологический кабинет где-нибудь в Азнакаево пациент с подозрением на онкологию, как он попал в эту систему. Его тут же можно записать на прием, если есть показания, в головное учреждение. Не посылать туда его «ногами», чтобы он стоял в очередях, а записать на определенное время. Врачи на местах могут проконсультироваться с головным учреждением, что надо дополнительно сделать для результативности консультации. Если на каком-то этапе пациенту не подтвердили рак, все равно в системе он остается и можно проанализировать, как и кто пропустил опухоль, если потом у него рак обнаружится.
Сейчас работа над информационной системой продолжается, чтобы она сопрягалась с общей медицинской информационной системой, которая имеется в здравоохранении, чтобы появился блок диспансеризации. Во многих регионах России сейчас этим занимаются, но мы были первыми в реализации.
Диспансеризация и ее плюсы и минусы
Диспансеризация определенных групп взрослого населения проводится с 2013 года, есть постановление Правительства РФ, есть приказ Министерства здравоохранения РФ, который каждый год пересматривается. Диспансеризация без научного подхода совершенно невозможна, мы провели научные исследования еще в 2010–2011 годах, а в 2012 году мы получили премию «Призвание» Первого канала за этот пилотный проект — за исследование, какие тесты лучше для выявления рака.
И какой самый лучший тест?
Изучив все тесты, мы поняли, что наиболее действенный — это иммунотурбодиметрический тест, который несколько дороже, но он работает на нижние отделы кишечного тракта, срабатывает только на человеческий гемоглобин. В наших условиях из доступных на рак толстого кишечника — иммунотурбодиметрический, стали его широко применять.
Он количественный, то есть порог 50 нанограммов на миллилитр, после которого нужно взять пациента в свои руки. Если выше, то необходимо дообследовать именно нижние отделы желудочно-кишечного тракта, ищем наиболее частую патологию — полипы, язвы, рак прямой или толстой кишки. Если тест положительный, то на 100% показана колоноскопия.
Сотрудники Республиканского онкологического диспансера в своих исследованиях в 2010 году провели эксперимент — всем диспансеризуемым, у кого был получен положительный тест, предложили сделать колоноскопию. Почти у 100% прошедших ее мы выявили ту или иную патологию. Причем мы провели тесты почти 5000 человек, мужчины и женщины поровну.
Продолжая про диспансеризацию, система здравоохранения привыкла работать с больными, а диспансеризация предполагала работать со здоровыми. Что такое скрининг? Это работа со здоровым населением, ну или условно здоровым. И чтобы за счет мельчайших изменений на уровне тестов выявить болезнь и дообследовать.
Тестов, кстати, которые можно применить массово в популяции, очень немного: цитологический тест, или ВПЧ-тест шейки матки, маммографический — это рентгенография молочной железы, причем с определенного возраста, потому что у молодых женщин структуру молочной железы на рентгене не видно. Лучше делать УЗИ. Скрытая кровь в кале на предмет заболеваний, но не только рака, толстой, прямой и ободочной: там может быть и полип, трещины, язвенный колит. Если этот тест положительный, то дообследовать обязательно!
Больше, к сожалению, тестов, которые можно применить для здоровых людей в популяции, пока нет. У мужчин еще простатспецифический антиген. У всех — общий осмотр, к примеру, кожных покровов.
Мы поняли уже тогда, что около 54% всех видов рака можно выявить на профилактических осмотрах, выступали с докладами на коллегии Министерства здравоохранения РТ, российских конференциях, популяризировали наши идеи.
Мы в Татарстане поработали с Министерством здравоохранения, с Территориальным фондом обязательного медицинского страхования, начали настраивать эту систему.
Почему мы за это боролись? Об этом лечебная сеть не знает, она занимаются своим делом, они не видят запущенных онкологических больных. Им спустили приказ по диспансеризации в 2013 году, первичная сеть стала делать, где-то хорошо, где-то плохо. А ведь даже цитологический скрининг можно делать по-разному: можно взять мазок правильно, аккуратно, для этого надо научить, а можно просто взять мазок и еще покрасить не той краской. А есть совершенно четкие требования — это определенная технология. Мы, онкологи, это понимали. Лечебная сеть не была готова к пониманию и к такой нагрузке.
Сейчас, к 2021 году система уже настроена?
Настроена, из года в год наши результаты лучше и лучше. Эту систему надо постоянно развивать. Чего-то нам не хватало — эту часть мы настроили. Другое дело, что пандемия выбила всю систему диспансеризации, вообще была отменена профилактическая работа.
Но здоровый человек, опять-таки на примере колоноскопии: тест положительный, человека направили на колоноскопию в поликлинику. Там ему сказали: приходи через три месяца — очередь. Он придет? У него же ничего не болит. А ему тут колоноскопию. И так страшно, а тут еще в очереди стоять. Он потихонечку забывает об этом. Или думает — эти врачи, эти медики, как обычно, перепутали тесты. Анализ же по микрочастицам определяется, а у него же нет — кал-то у него чистый, без крови, он же не видит его глазом. И всё. И забыл.
Поэтому организационно еще нужно продолжать достраивать другой подход к здоровым людям, больной — у него есть мотивация, у него боль и симптомы им двигают. И он идет и просит — помогите мне, а здесь здоровый человек, с ним нужно по-другому работать. Это совершенно другая наука. И мы этим тоже занимались.
Не зря даже Президент страны нашей говорит о том, что нужно заняться первичной медицинской сетью, ее нужно укреплять: нужно привлекать кадры, обеспечить оборудованием, поддерживать информационно. Появляется колоноскоп — нет специалиста. Это же все должно быть. Маммографов цифровых тоже еще пока не хватает, нет рентгенологов в каждом районе, в каждой поликлинике. Даже если он есть, а нужна специализация по маммографии. Для того чтобы правильно прочитать маммографию, нужен опыт. Врач-рентгенолог должен в год смотреть не менее пяти тысяч маммограмм, тогда он становится специалистом. У нас нет столько врачей- специалистов. Нужна передача информации — вот, пожалуйста, цифровизация, цифровые технологии.
Я как заведующий кафедрой, как ученый, наши сотрудники, ученики, мы это пропагандируем, рассказываем, доказываем, есть все расчеты: какие кадры нужны на какое количество населения, сколько маммографов, сколько аппаратов УЗИ, врачей-цитологов и так далее.
Ведь есть первый этап диспансеризации, а есть второй. Первый этап диспансеризации практически обеспечен деньгами, и он из года в год совершенствовался, я надеюсь, благодаря и нашей работе в том числе. А второй этап не прописан, федеральные деньги на него не выделены. На это нужно деньги выделить специально.
Как бы само собой разумеется, что в общелечебной сети возьмутся за дообследование, а оно само собой не разумеется. Потому что, как мы уже поняли, система настроена на больных. А тут новый поток появляется, здоровых, с ними никто не работал. И это тоже научные исследования. Я хочу этим сказать, что наука бывает разная.
Люди привыкли видеть фундаментальную науку: вот он — ученый. А что такое организация, диспансеризация, что это за наука? А без разработок этой науки диспансеризуемый будет приходить все время запущенным, в не первой стадии заболевания.
Программа диспансеризации нацелена на выявление предопухолевого заболевания или доклинических форм рака, за счет этого снизить, например, заболеваемость раком шейки матки. Потому что у рака шейки матки есть предшественники — дисплазия. Пока доказана только одна локализация — это рак шейки матки, когда можно не только снизить смертность за счет правильной ранней диагностики, но и за счет выявления предопухолевых заболеваний, снизить заболеваемость раком шейки матки. То же самое ждет и рак молочной железы. Но это следующий шаг, сегодня это пока недостижимо.
Год науки и технологий в России — толчок к дальнейшему развитию
Наука имеет важнейшее значение, но наука не очень-то поддерживалась в последние десятилетия. Очень много молодежи уезжало за рубеж, а значит, не было подпитки свежими умами, идеями. Наука была, можно сказать, в забвении. Пытались разрушить Академию наук, шельмовали науку.
Мне все труднее и труднее агитировать молодежь приходить в науку, заниматься наукой, потому что это не дает ни статус, ни прибавку к зарплате. К примеру, у практикующего врача и профессора моей кафедры разница по размеру зарплаты в три-четыре раза не в пользу ученого. А когда я учился и работал молодым врачом, перевес был в пользу профессора. Я, окончив медицинский институт и придя на работу, получал 120 рублей, а профессор, заведующий кафедрой, получал до 600 рублей.
Пока все еще не разрушилось, надо спасти российскую науку: признание вклада российской науки в развитие государства — это дань активно работающим ученым в России. Это попытка перевернуть взаимоотношения государства и научного учреждения, отдав приоритет науке.
Когда Президент объявляет Год науки и технологий, это очень важно. Появляется государственная важность. Это даст толчок дальнейшему развитию науки и, конечно, ее финансированию.
Нет комментариев-