Хасанов: Если в стране нет правильной госмедицины, то придется кормить медицину другого государства

Сегодня на фоне пандемии коронавируса значимость всех медработников в мире многократно выросла. О нехватке специалистов в стране, обучении по борьбе с коронавирусом и высоком уровне медицины в Татарстане рассказал врач-онколог, директор КГМА, член-корреспондент РАН Рустем Хасанов в интервью Андрею Кузьмину.

Рустем Шамильевич, приветствую вас! Расскажите, чем занимается Казанская государственная медицинская академия, чем занималась в прошлом? Какие планы на будущее?

Нашей академии 100 лет. Мы занимаемся обучением врачей — последипломным образованием. Для этого мы были созданы на заре советской власти, в апреле 1920 года, как Клинический институт для усовершенствования врачей. К 50-летию Владимира Ильича Ленина институту присвоили имя вождя. 

Позже, в 1924 году, его переименовали в Государственный институт для усовершенствования врачей — ГИДУВ, который работал на весь Советский Союз. Это огромное учреждение последипломного образования. Классические университеты, в которых были медицинские факультеты, выпускали врачей, и это было крайне важно, потому что раньше только один институт в Санкт-Петербурге занимался последипломным образованием врачей.

Когда молодая советская власть почувствовала свою ответственность за здоровье населения, оказалось, что нужно все время переобучать армию врачей.

А зачем? Студент учится 5-6 лет в вузе, далее интернатура, ординатура, а потом опять к вам?

Потом они приходят к нам за новыми компетенциями. Врачом стать не так-то просто, нужно многое знать. Есть страны, где врачей готовят до 20 лет, есть специальности, в которых ординатура по 6-7 лет. Это уже после базового образования, студенчества. В России мы не такие уж марафонцы в деле подготовки врачей.

Наука не стоит на месте, знаний по специальностям постоянно прибавляется. Медицинская наука в этом плане, с одной стороны, должна быть консервативной, поскольку дело касается здоровья человека, а значит, нужен осторожный подход. Почему таблетки и лекарства очень долго доходят до пациента? По этой самой причине — дело касается здоровья человека.

С другой стороны, все научные изыскания касаются жизни человека. Исследования химии, физики и других наук. Как рентгеновские лучи приспособили, чтобы исследовать организм. Мы сегодня говорим о ядерной медицине, а раньше это воспринималось только как война, оружие. Мир меняется.

Если в начале XX века удвоение знаний происходило за 14 лет, то сейчас, по оценкам ученых, удвоение знаний происходит за 150 дней.

Очень правильная доктрина была принята в Советском Союзе: раз в 5 лет врач должен пройти обучение. Да, многие из врачей сознательны и занимаются самоподготовкой, некоторые занимаются наукой. Но чтобы говорить о безопасности государства, нужны общие программы для всех врачей.

Последипломное образование было обоснованно принято, это была изюминка советского здравоохранения. Это переподготовка не только по своей специальности! Работал человек хирургом, потерял чувствительность пальца или у него появилась аллергия — нужно стать врачом другой специальности, он имеет такую возможность. Когда-то это занимало 6-8 месяцев. Сейчас мы проводим 4-месячные курсы.

Кроме этого, мы учим в ординатуре почти 400 человек ординаторов в течение двух лет. Мы учим в аспирантуре. Переподготовка и повышение квалификации более 10 тыс. врачей в год.

На всю Россию, а не только в Татарстан?

Да, на всю Россию, из них львиная доля — это Татарстан, часть учим за государственные деньги. Татарстан востребован, география обучающихся очень широкая.

А сколько всего врачей в Татарстане? Сколько вы обучаете?

В Татарстане порядка 16-18 тыс. врачей. Сейчас НМО, каждый врач должен пройти ежегодно по 36 часов, обучение непрерывно.

Скажите, как выглядит медицинская система в Татарстане по сравнению с другими регионами? У вас была возможность оценить. Насколько мы устойчивы, можем меняться, компетентны?

Татарстану и Казани повезло — у нас очень хорошие учителя. Находясь в этом городе, где работали великий невролог В. М. Бехтерев, великий хирург А. В. Вишневский, замечательный электрофизиолог А. Ф. Самойлов, который первым в мире начал преподавать электрофизиологию сердца, электрокардиографию именно в наших стенах, имея таких учителей, такое начало, Казань всегда пыталась держать марку — дух новаторства, научного поиска, роста. Плюс материально-техническая база — когда прибавляется желание властей иметь лучшие клиники, лучшее оборудование.

В Казани был медицинский факультет Императорского университета. Плоть от плоти появился наш Клинический институт для усовершенствования врачей, позже переименованный в Государственный институт для усовершенствования врачей. В 1930 году на основе медицинского факультета Императорского университета образовался медицинский институт (сейчас это медицинский университет). Возможности есть.

В Татарстане динамично развивающееся медицинское сообщество с хорошими традициями и клиниками. Мы федеральное учреждение, медицинский университет тоже федеральный. А вот больниц федерального подчинения практически нет в Татарстане. В Кирове, Пензе, Чебоксарах есть, а здесь нет.

То есть мы своими силами, знаниями и финансированием справляемся?

Совершенно верно. Не потому что нам не дали, а потому что здесь и так высокий уровень, мы можем оказывать населению и окружающим регионам консультативную помощь, медицинскую помощь, обучать. Традиционно ректор Казанской государственной медицинской академии был председателем Координационного совета для Приволжского федерального округа по последипломному образованию. Кстати, последнее координационное совещание мы провели в 2016 году, сейчас форма работы изменилась.

Мы обучаем, занимаемся последипломным образованием, выпускаем ординаторов, аспирантов. У нас всегда существовали диссертационные советы. В связи с объединением с московским головным учреждением оно стало главным. Тем не менее в 2019 году мы вновь открыли совет по двум специальностям: онкологии, акушерству и гинекологии. Мы серьезно занимаемся подготовкой кадров на самом высоком уровне.

Это прекрасно, но не секрет, что специалисты бывают разными. Сколько двоек вы ставите, сколько из татарстанских специалистов получают «неуд» и что становится с профнепригодными?

Это врачи, которые уже прошли множество экзаменов, лечат людей. Поэтому речь идет о том, чтобы дать им дополнительные знания и потом проверить, усвоились ли они. Для этого есть много способов — попросить прочитать лекцию, доложить или показать у операционного стола, что он усвоил. Наши преподаватели — это действующие врачи высочайшей квалификации.

Статистики по двойкам не ведем, их нет.

Не секрет, что бывают врачебные ошибки, иногда вопиющие. Разбираете ли вы такие случаи?

На этом построено обучение — на примерах правильного ведения больного, достижения хороших результатов. Всегда обсуждается, а если ты не сделал что-то, то пациент получит следующее нежелательное явление. Это постоянная работа. Сколько существует медицина, всегда будут ошибки или неудовлетворенность результатом врача. Это всегда будет. Многое зависит от характера человека, атмосферы в обществе. Создавалась атмосфера с ореолом героизма вокруг профессии врача, врач — это от Бога, это помощь. Тогда и восприятие того, что делает врач, совершенно другое. Когда, наоборот, медицину хулят и ругают, вместо достижений акцентируют ошибки и упущения, тогда пациенты и их родственники находятся в нехорошей атмосфере.

Бывают и настоящие ошибки. Конечно, мы их разбираем, предостерегаем от них. Клинические рекомендации преподаем. Как правило, наши врачи, которые проучились на кафедре, не расстаются с ней, а становятся пожизненными консультантами. Болезни бывают разными, сочетания болезней, вариантов не перечесть.

Одной таблетки или алгоритма недостаточно?

Да, поэтому не может лечить машина. Миллиарды разных вариантов.

Как же врач выбирает верный вариант?

Врачебное искусство — это твердое знание предмета и законов. Есть вещи, которые обязательно нужно знать, и мы этому обучаем. Есть различные вариации: почему нужно работать у больного, зачем нужна последипломная стажировка и так далее. Например, в советское время была субординатура и интернатура прежде, чем врача допускали к больному. 

Мой старший наставник по неотложной хирургии, заслуженный врач РТ Владимир Чуприн, который, к сожалению, ушел из жизни, всегда меня учил: «Пожалуйста, обходи все палаты». И я всегда неукоснительно следовал этому совету, и это спасло множество жизней. 

Однажды, заходя в палату, я увидел побледневшее лицо пациентки. Она мирно спала, накануне ей сделали аппендэктомию в связи с воспалением аппендикса. Так случилось, что соскочила лигатура (нить — прим. Т-и) с сосуда, и она теряла кровь. Мы срочно взяли ее на операционный стол, наложили лигатуру, а без этого она просто умерла бы от потери крови к утру. Такому тяжело научить, поэтому нужен опыт.

Медицину нельзя обсуждать обычным людям и оценивать с помощью экранов телевизора. Всегда требования к медицине высочайшие, но предъявлять их надо с осторожностью и пониманием того, что человек еще не родился, а вокруг него уже хлопочет медработник. 

Всегда тяжело, когда человек теряет близкого человека. Очень часто можно услышать от родственников, что врачи погубили и недосмотрели. Часто вы такое слышали за время своей профессиональной деятельности и как на такое реагировали?

Мне всегда было горько, что нашу работу так оценивают. Я принимал личное обвинение, что именно я что-то недоделал. Например, не того врача взял, вовремя не подсказал, но чаще всего это бывает горечь и разочарование родственников, что человек умер или ухудшилось его состояние. И они начинают искать, где было бы лучше — в Москве, Германии или Израиле. В онкологии часто бывает, что болезнь сложная и медицинская наука много чего не знает, несмотря на то что много знает.  

Вина руководителей здравоохранения и государства, когда наукой уже созданы алгоритмы лечения, а им противятся. Когда не была найдена возможность создать или закупить технологию. Поэтому руководители нашей республики всегда правильно поступали, прислушиваясь к запросам профессионалов, по возможности приобретали те или иные технологии, тем самым расширяли возможности медицинского учреждения, в конце концов медицинскую базу создавали.

Есть выражение: «Если медицина еще не достигла — это беда, а если она достигла, но ты не знаешь, это наша вина». Поэтому мы стараемся всему обучить, хоть и невозможно знать всё. 

Когда человек занимается здоровьем, он может с использованием современных технологий проштудировать всю информацию. Зайти на сайт Йельского университета или университета Балтимора, позвонить или списаться с ними. Все им говорят, например, в части онкологических заболеваний: «Приезжайте, будем лечить!» Но! Вам не сказали, что вылечат. Но ведь и мы здесь не отказывали в лечении. 

Несмотря ни на что, онкологи всегда имели возможность сделать всё по максимуму. Хирургия в онкологии всегда была, есть и будет на высоком уровне, как и лучевая терапия. Есть помимо «рутинной» лучевой терапии и томотерапия, и готовятся войти в рабочий режим отделения лучевой терапии филиалов онкологического диспансера в Альметьевске и Набережных Челнах, которые оснащены прекрасной радиологической аппаратурой. Лучевая диагностика и лучевая терапия будут на высочайшем уровне, включая томографию.

Сейчас нацпроекты позволяют закупать препараты, о которых мы могли только мечтать. Делается всё, но если на фоне лечения заболевание прогрессирует, то это означает, что болезнь прогрессирует, подключай другие препараты! Все вопросы лечения обсуждаются на врачебном консилиуме, и принимается решение, которое позволит пациенту сражаться с болезнью.

В Татарстане еще недавно продолжительность жизни была меньше 60 лет, а сейчас уже 74. 

В онкологии есть понятие «пятилетняя выживаемость», которая на сегодняшний день в республике выросла до 60%, то есть более пяти лет живет более половины заболевших. 

Цифра колоссальная, но тем не менее есть очереди, попасть на прием тяжело, очень много больных. Это зависит от каких-то мировых тенденций?

Я вижу, что есть очереди в онкодиспансеры. Раньше такое было из-за того, что были маленькие здания, а сейчас высокая востребованность ввиду проведения лечения даже при 4-й стадии заболевания и у пациентов с 4-й клинической группой. Вариантов очень много — эффективных, действующих схем лечения!

На учете стало больше больных — это хорошо или плохо

Хорошо, потому что это работа и первичной сети, есть ранняя выявляемость, хорошее и действенное лечение, реабилитация, диспансеризация

Да, эти люди прошли лечение, не умерли, но и мы их не снимаем с пожизненного учета, даже если пройдет 20 лет. Мы в течение пяти лет ведем на интенсивном наблюдении, далее раз в год должны их контролировать. На это затрачиваются ресурсы диагностического оборудования и так далее. То есть чем больше мы работаем, тем больше нагрузка на медицинскую систему. Поэтому здесь речь идет о правильной организации труда. 

Ничего страшного не произойдет, если ты заранее запишешься на прием. Для этого мы создали электронную медицинскую систему в Республике Татарстан. Есть первичные онкологические кабинеты, возможность онлайн записаться в головное учреждение, если в этом есть необходимость. Только нужно нормально к этому относиться, а не говорить: «У меня прием через две недели, а мне нужно сейчас». За две недели ничего не произойдет, если у вас нет острой ситуации — кровотечения, дыхательной недостаточности, острого живота. В острых ситуациях на прием обращаются и привозят из ЦРБ и других клиник, ведется с колес. Поэтому обращаться, знать и следить за своим здоровьем нужно. 

В советское время о здоровье человека с рождения заботилось государство и он лишь ждал, когда что-то произойдет. Сегодня мы пытаемся разрушить эту систему. Мы хотим, чтобы люди были самостоятельными, заботились о своем здоровье, вовремя обращались в поликлинику, не забывайте и о диспансеризации! Уважали врачей и не кивали, что они не заботятся о здоровье граждан. Ведь учреждений государственной медицины со временем становится меньше. Те же врачебные кадры, которые готовят в вузах, уходят в частную медицину, а там другие задачи. 

Кто у вас занимается обучением и как ваша профессура обучается?   

Наши профессора высококвалифицированные специалисты и лидеры направлений. В последние годы я рад, что лучшим врачом года в республике, по мнению врачебного сообщества, становятся преподаватели нашей академии. 

Повышают квалификацию они за счет того, что постоянно работают над собой, участвуют в конференциях, руководят научными работами, постоянно в аналитике: используют методы сравнения, прикладные научные исследования, которые обязательно публикуют в научных изданиях. Идет постоянное обучение на собственной кафедре, участие в конгрессах.

Более половины представителей профессорско-преподавательского состава академии — члены международных обществ, редколлегий научных журналов, аттестационных и аккредитационных комиссий. Преподаватель состоится только пройдя серьезную школу через защиты кандидатской и докторской диссертации. 

В связи с этим я считаю, что сейчас необоснованно низка оплата труда доктора наук, которая зачастую ниже зарплаты обучаемого обычного врача. Раньше после окончания института был оклад 120 рублей, у профессора выше 500 рублей, то это была серьезная разница. Сегодня ты окончил институт, проработал врачом, защитил кандидатскую, докторскую диссертации, пришел в Казанский ГИДУВ преподавать, заслужил профессорское звание, а зарплата у тебя будет чуть более 40 тыс. рублей.    

Что их тогда держит, кроме любви к профессии?

Государство не оценивает труд, приходится дополнительно работать, на сегодняшний день это упущение, которое сейчас сказывается в виде возможности консультировать в частных клиниках, там услуги специалистов оплачиваются дорого.

Раньше профессура была очень состоятельной прослойкой общества, имела дома в центре города, а сейчас…

Медицина элемент национальной безопасности. Если ты не имеешь свою правильную государственную медицину, то будешь кормить и платить деньги медицине другого государства. Это скажется системно.

Специалисты уедут в Европу…

Сейчас нужно вкладываться в свою медицину, и делать это еще не поздно. Иначе можно будет ставить крест на будущем страны. 

Как пандемия коронавируса отразилась на работе вашей академии?

Мы всегда работали и продолжаем это делать, согласно постановлениям, которое издает Правительство. Обучать врачей мы не прекращали ни на один день. 

Сегодня мы выполнили всю программу, которая стояла перед нами в 2020 году. Казалось, что во второй половине года будет полегче. Циклы и модули, где нужны были практические занятия, как, например работа в операционной, мы перенесли на осень и в итоге всё успели.

Но сделали также много сверх программы, потому что врачей нужно было срочно обучать профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции. 

На сайте академии появился раздел с циклами по Covid-19. Как вы их разрабатывали, кто их разработал и как вы их внедряете?

Разработали мы 12 программ совместно с нашим головным учреждением — ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России. Особо востребованы программы общего характера, то есть по профилактике, диагностике и лечению. Обучение по программе занимает в среднем от 18 до 36 часов. Всего по 12 программам обучение прошли более 2,3 тыс. человек, начиная с марта этого года, причем около 2 тыс. человек, львиная доля этих специалистов, — это медработники из Татарстана.   

Преподаватели наших кафедр анестезиологии и реаниматологии, инфекционных болезней, эпидемиологии и дезинфектологии работают в гуще событий и являются консультантами для ковидных госпиталей республики. 

Работы стало больше, потребность в обучении сейчас только возрастает, но мы не спрятались. Медицинские работники понимают, что без должных знаний и компетенций нельзя бороться с новыми вызовами времени. Лечит не только врач, но и медсестры и другие медработники. 

Обучением этого персонала вы занимаетесь?

Мы готовы обучать командно, у нас есть специальный цикл для средних медработников, хотя в основном этим занимается медколледж.  

Сегодня существует дефицит кадров в регионах России. Как дела со специалистами обстоят в Татарстане?

Татарстан в лучшем положении, как мы уже говорили. Здесь хорошая школа, есть вузы. Тем не менее дефицит кадров есть. Он меньше в стационарах, в специализированных клиниках. Но чем дальше от центра, тем больше ощущается дефицит. Тяжесть работы, непродуманность некоторых действий больно ударила по первичной сети. Ощущается неукомплектованность кадрами первичного звена — это врачи и участковые терапевты. Традиционно в тяжелом положении фтизиатрия, укомплектованность всего около 30%.

Я главный онколог Приволжского федерального округа и знаю, что на 50% только укомплектована первичная онкологическая служба. В некоторых регионах и того меньше. Хотя такого дефицита не ощущается в головных учреждениях в Татарстане, республиканский онкодиспансер всегда имел шикарную возможность за счет своего рейтинга восполнять потребности в кадрах.

Анестезиологов-реаниматологов не хватает. Конечно, увеличивается прием в медицинский университет. Мы по мере сил готовы еще больше повышать последипломную квалификацию.

Мы обучаем всех борьбе с коронавирусом, не хватает инфекционистов. Есть 12 программ. Мультидисциплинарность выходит на первый план. Программы должны быть продуманными. Мы стремимся дальше, специально для акушеров-гинекологов разрабатываем серьезную программу профилактики, диагностики и лечения коронавирусной инфекции у беременных. Это необходимо и востребовано.

Говоря с вирусологами, общаясь с врачами, я узнал, что вирус — это навсегда. Значит, эти программы обучения могут стать базовыми?

Конечно. Они уже, возможно, стали базой, на которой мы будем развиваться. Вспомните грипп. Всем было невдомек, что это «испанка», она «косила» и осталась. А сейчас относимся к этому нормально, спокойно говорим про «сезон гриппа» и ничего в нас не трепещет.

Значит, будем так же спокойно говорить «сезон ковида», когда научимся его лечить?

Я думаю, да. Потому что вирусы приходят. Мы говорим ОРВИ — острые респираторные вирусные инфекции. Каких там только вирусов нет, мы даже названия их не произносим. Но коронавирус оказался таким вирулентным, заразным. К тому же его раздули СМИ, на таком этапе развития находится общество — чем страшнее страшилка, тем интереснее ее преподать обществу, тем больше внимания и денег.

Где границы? СМИ и соцсети иногда краев не видят. Джинн выпущен из бутылки. Жизнь — непростая штука: то техногенная катастрофа, то град или дождь, то болезнь. Это всегда! Для этого и нужны институты общества. Власть, президент и губернаторы — чтобы противостоять, разрешать, бороться. И не надо каждый раз превращать события в панику.

Но, несмотря на то что все эти институты есть, многое зависит от самих людей, от понимания и знания того, что твое собственное здоровье — в твоих руках. Нельзя здоровье доводить до того, чтобы потом спасать. Человек не вечен, нужно соблюдать санитарные правила. 

Будем осторожны и воздержанны.

Спасибо огромное. Желаю вам всегда быть на пике борьбы с вызовами и отвечали им, помогали нашим врачам!

Спасибо вам. Будьте здоровы.