«Рак становится хроническим заболеванием»: куда идти при подозрении на онкологию, как не надо лечиться и почему нельзя отказываться от соцпакета

Число больных онкологическими заболеваниями в России растет, как и растет число мифов об этом недуге. На самые распространенные вопросы о раке мы попросили ответить главного внештатного онколога Минздрава Татарстана Владимира Жаворонкова. Бесплатная медпомощь, самые странные и неэффективные методы лечения онкологии, соцпакет для онкобольных и профилактика рака — об этом в интервью «Татар-информа».
В 80% СЛУЧАЕВ РАК ПРИ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ВЫЯВЛЯЮТ НА РАННЕЙ СТАЦИИ Сколько онкобольных живет в Татарстане? — Ежегодно в Татарстане впервые выявляют порядка 16 300 пациентов с диагнозом «злокачественное новообразование». Контингент таких пациентов накапливается в канцер-регистре — это регистр пациентов со злокачественными новообразованиями, которые в настоящий момент живы. Сейчас в этом регистре числятся 112 тыс. пациентов. Как часто находят рак при прохождении диспансеризации? — В рамках диспансеризации ежегодно в РТ выявляется порядка 2400 пациентов со злокачественными новообразованиями. Это около 16% от всех пациентов, у которых выявляют рак в республике. Диспансеризация — единственный действующий в стране инструмент, который позволяет увеличить долю выявления рака на ранней стадии. Согласно нашей статистике, в 80% случаев рак при диспансеризации выявляют на ранней стации, а значит, в 85% случаев такие пациенты подлежат полному излечению. Фото: Михаил Захаров/архив ДИАГНОЗ «ОНКОЛОГИЯ» В РОССИИ СТАВИТСЯ ЗА 30 ДНЕЙ, И ЭТО НЕ САМЫЙ ДОЛГИЙ СРОК В МИРЕ Минздрав России хочет установить предельный срок для начала лечения онкобольных — 14 дней. Какая ваша оценка? — Действительно, есть ряд приказов, которые регламентируют сроки оказания помощи. Согласно таким срокам общее время от момента подозрения на злокачественное новообразование и до момента начала специализированного лечения должно составлять не более 35 дней. Но получить нормативный документ и сделать все на практике — это разные вещи. Возможно, я скажу крамольную вещь, но диагностика злокачественного новообразования не является экстренной ситуацией. Парадигма меняется — рак становится хроническим заболеванием. Современное состояние и развитие радиотерапии лекарственной терапии, хирургии позволяет перевести это состояние в хроническое. Здесь важно соблюдать определенный баланс, не гнаться за сроками. Если во главу угла будут поставлены сроки, боюсь, что некоторые элементы качественной диагностики могут быть упущены. Мы не видим принципиальных проблем, если пациент будет обследоваться 30 дней, потому что не всегда диагностику можно провести за те сроки, которые поставлены в нормативных документах. Иногда одно гистологическое исследование может занимать более двух недель, ведь требуется не просто «стеклышки» посмотреть, а за 7 – 10 дней провести глубокую иммуногистохимическую диагностику препарата. Нам гораздо важнее поставить правильный диагноз и начать правильное лечение, основанное на мультидисциплинарном подходе специалистов к лечению пациента. Фото: Владимир Васильев То есть при сокращении сроков качество может потеряться? — Существующая документация рассматривает идеальную модель, когда все хорошо с информатизацией, насыщением первичной сети кадрами и аппаратурой. Очевидно, что идеальной модели нет ни в одной стране мира, необходимо этот момент принимать во внимание. 30 дней — это объективно очень маленький срок. Я стажировался за рубежом и в онкологическом центре Сингапура поинтересовался, какой срок отводится на диагностику. Оказалось, что три-четыре месяца. Отмечу, что эта страна занимает второе либо шестое место по уровню здравоохранения в мировых рейтингах. И в Японии диагнозы не ставят за два дня. Этот процесс довольно продолжительный, потому что поставить верный диагноз критически важно. Причем выйти за 30 дней не означает неминуемо обречь пациента на прогрессирирование заболевания. ПЕРВЫМ ДЕЛОМ ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА РАК НАДО ИДТИ К ТЕРАПЕВТУ, А НЕ К ЗНАХАРЯМ Что делать, если есть подозрение на рак? Чаще всего люди начинают паниковать и не понимают, как действовать. — Однозначно не стоит пугаться. Когда у пациента паника, он начинает действовать во вред себе: обращаться в частные центры, к знахарям. Не стоит этого делать, потому что в Республике Татарстан работает система преемственности оказания помощи. Пациент, у которого заподозрили онкозаболевание, остается на уровне врача-терапевта. Сначала терапевт направляет его на ряд обследований. Кстати, список обследований небольшой, например при подозрении на рак желудка пациенту достаточно сделать гастроскопию с биопсией, УЗИ органов брюшной полости и рентгенографию органов грудной клетки. После этого пациент переходит на следующий этап — в первичный онкологический кабинет. Это структурное подразделение поликлиники, где работает врач-онколог, чья основная задача — правильно направить пациента на дальнейшее обследование или лечение в онкодиспансер. Затем пациент поступает в онкологический диспансер к назначенному времени, где с ним начинают работать врачи-онкологи амбулаторно, их задача — уточняющая диагностика заболевания. Фото: Владимир Васильев Когда диагноз выставлен, происходит один из важнейших этапов — созывается консилиум. Это нововведение появилось в России в 2019 году, теперь стратегию лечения пациента определяет не один хирург или врач поликлиники, как раньше, а три врача: онколог-хирург, онколог-химиотерапевт и радиотерапевт. Они вместе прописывают дорожную карту, как пациенту лечиться, что будет на первом этапе — химиотерапия либо хирургия, сколько курсов химиотерапии он должен пройти, чтобы перейти к этапу хирургии, и т.д. Почему это делается? Сейчас медицина настолько интенсивно развивается, что врачи уже не успевают быть специалистами, которые одинаково компетентны во всех областях. У химиотерапевтов постоянно разрабатываются новые схемы лечения, расширяются показания к терапии и т.д., схожая ситуация и у радиотерапевтов. У каждого свои подходы. Мы понимаем, что один врач уже не в состоянии правильно определить тактику. Это категорически неправильно, поэтому мы изменили формат и у нас работают именно консилиумы. Возможно ли такое, что врачи в ходе консилиума не могут поставить диагноз или прийти к общему мнению относительно лечения? — Нет, есть национальные рекомендации, которые берутся за основу. Конечно, мы прекрасно понимаем, что не все пациенты стандартны, что есть состояния, которые не вписываются в рекомендации. Для этого и нужны консилиумы. Пациент с консилиума в любом случае выйдет с четко расписанной тактикой лечения. МУМИЕ, СОДА И ВОЛШЕБНЫЕ КОМАРЫ — СТРАННЫЕ СПОСОБЫ ЛЕЧЕНИЯ РАКА. ИХ ЭФФЕКТИВНОСТЬ НЕ ДОКАЗАНА Люди все еще верят в такие мифы, как «раком можно заразиться», и ищут излечения у знахарей, гадалок и т.д. С чем это связано, по-вашему? Достаточно ли информации об онкологии в общем доступе? — Знаний никогда не бывает достаточно, это абсолютно очевидно. Вы правы: в последние год-два мы наблюдаем пик околомедицинских методов лечения. Это связано с тем, что люди, которые получают диагноз «злокачественное образование», пытаются найти для себя все возможные варианты лечения. Если бы не было потребности в нетрадиционных видах медицины, то они и не были бы столь популярны в сети Интернет. Наша задача — оказывать максимально эффективную помощь, следуя принципам доказательной медицины. К сожалению, в отношении нетрадиционных видов лечения не существует какой-либо доказательной базы, что они эффективны. По этой теме мы довольно плотно работаем с социумом, пытаемся быть с ними в максимальном контакте, чтобы разъяснять: «Давайте в первую очередь пойдем по традиционному пути». Если же пациент все-таки хочет применять нетрадиционную медицину и если она не идет во вред вместе с теми методами лечения, которые применяются в онкологическом диспансере, мы не будем против. Главное, чтобы не было «вместо». Какие самые странные способы лечения онкологии, с которыми вы сталкивались? — Их огромное количество. Начиная от мумие и заканчивая употреблением соды. Якобы есть какие-то волшебные комары, которые лечат онкологические заболевания. Кроме того, заговоры онкологических заболеваний так называемыми народными целителями. Такие случаи мы встречаем на каждом шагу. Иногда диву даешься, насколько изобретательна людская фантазия, чтобы пробовать эти методы лечения. ПАЦИЕНТАМ С ОНКОЛОГИЕЙ В ТАТАРСТАНЕ ОКАЗЫВАЮТ БЕСПЛАТНУЮ ПОМОЩЬ Все чаще в интернете и по телевизору рассказывают истории, как онкобольные пациенты собирают деньги на лечение. Действительно ли необходимо брать кредиты, закладывать квартиру, чтобы получить помощь при онкозаболевании? — Это миф, и мы всячески позиционируем онкологическую службу Республики Татарстан как службу, которая оказывает безвозмездную медицинскую помощь. Пациент не должен платить ни за что, но, с другой стороны, это хитрая материя. Ежегодно появляется довольно большое количество лекарственных средств, которые в России никак не зарегистрированы. Люди почитают информацию в интернете, увидят, что есть такое лекарственное средство, но для России у него нет регистрационных удостоверений. Вместе с тем люди хотят лучшего для себя, для своих родственников, и они покупают эти лекарства. Однако те виды лечения, которые указаны в рекомендациях, находятся в списке жизненно важных, они поставляются на бесплатной основе. Какие бесплатные услуги получают онкобольные в нашей республике? — У нас нет сугубо платных услуг для онкобольных в Татарстане, но есть моменты, о которых надо говорить откровенно. Например, когда пациент не хочет ждать. Мы работаем в рамках программы государственных гарантий. Абсолютно очевидно, что государство не может обеспечить сиюминутное оказание помощи. Это нормальная история во всем мире. Нигде не принято делать полный чек-ап за счет государства в один день. Есть определенная очередность. К примеру, очередь на УЗИ — две недели. Пациент не хочет ждать, а хочет пройти здесь и сейчас. Он уходит в частные центры и платит за это, хотя ему готовы предоставить этот вид помощи на бесплатной основе. Фото: Салават Камалетдинов/архив ОТКАЗЫВАЕТЕСЬ ОТ СОЦПАКЕТА = БЕРЕТЕ НА СЕБЯ ОЧЕНЬ БОЛЬШИЕ РИСКИ Что вы можете сказать о соцпакете для онкобольных? Есть ли смысл и выгода отказываться от него? — Что такое социальный пакет? Это возможность получения бесплатных лекарственных средств. Гражданина фактически ставят перед выбором: либо он берет ежемесячно небольшую сумму — чуть больше 800 рублей, либо пациент страхуется от необходимости платить за получение лекарственной терапии. Отказ от соцпакета — это ключевой момент в здоровьесбережении населения. Когда человек отказывается от соцпакета, он берет на себя очень большие риски. Понимаю, что сравнение некорректное, но это все равно, что ездить на машине без страховки. В этом случае мы осознанно берем на себя риски, что если вдруг машина разобьется, то я буду сам платить за ремонт. Почему-то, когда дело касается автомобиля, люди берут эту страховку, и это воспринимается как данность. В отношении же себя люди очень часто отказываются от социального пакета. Критический момент наступает тогда, когда у них диагностируют то или иное заболевание. Это уже очень серьезно, потому что стоимость лечения человека с онкологическим заболеванием может доходить до нескольких миллионов рублей. Фото: Егор Никитин/архив Современная лекарственная индустрия каждый год выбрасывает на рынок все более и более дорогие лекарства. Международные статьи говорят о том, что стоимость лечения пациента со злокачественным образованием растет ежегодно на 6 – 9 процентов. Это очень большие цифры, и ни одна экономика мира не знает, что с этим делать. Но государство взяло на себя ряд обязательств и говорит: «Мы выполним свою задачу в плане бесплатного обеспечения лекарствами, только не отказывайтесь от возможности его получать». Это выполняется. Но когда пациент или здоровый гражданин сам отказывается от возможности страховки своего здоровья, я этого не понимаю и никогда не пойму. Более того — есть еще интересная статистика. У нас на учете стоят 113 тыс. пациентов. Из них могут получать федеральную льготу 46 тыс. пациентов. Из них отказались от пакета социальных услуг 41%. Чаще всего это люди, которые находятся в стадии ремиссии. Их пролечили, они чувствуют себя хорошо в течение года, двух. Возврата заболевания нет, и тогда люди считают, что настало время, чтобы отказаться от соцпакета и получать в районе 800 рублей. Проблема в том, что онкологическое заболевание и страшно тем, что оно системное. В отношении рака применим такой термин, как рецидив или прогрессирование заболевания. У пациентов, у которых есть злокачественное образование, существует риск рецидива. Когда это происходит, пациент уже клянет себя за то, что сделал это, требует обеспечить ему лекарственную терапию, стоя у дверей диспансера. Мы на это не можем идти, к сожалению, потому что таково законодательство — человек сам взял на себя риски. Фото: Владимир Васильев Мы стараемся, конечно, убеждать пациентов в том, что это неверный путь. Я имею в виду пациентов с онкозаболеваниями, а что касается здорового населения, то я не могу понять логики: 800 рублей в месяц при нынешней экономической ситуации в стране — это не те деньги, которые могут быть реальной заменой потенциальному вреду своему здоровью. Это мое личное мнение, кто-то может со мной не соглашаться, но от соцпакета отказываться нельзя, и это очевидно. Одна из причин отказа от соцпакета — в нем предусмотрены только отечественные лекарства, а некоторые пациенты считают, что они менее эффективны. Ваше мнение как эксперта: отечественные препараты составляют достойную конкуренцию зарубежным? — С точки зрения эффективности нет. Давайте так поставим вопрос. Государство в последнюю пятилетку предпринимает огромные усилия, чтобы наладить фармацевтическую промышленность. Это стратегическое решение, которое касается защиты интересов страны: есть возможность делать собственные лекарства, а не надеяться на закупки из-за рубежа. Мы видим, что с каждым годом отечественная фармация совершенствуется. Если бы вы спросили об актуальности этого вопроса несколько лет назад, пожалуй, я бы с вами согласился. Сейчас в России уже выросли свои фармгиганты, и они делают препараты, которые проходят все необходимые этапы сертификации и проверок. К этой области в стране повышенный контроль. Не выйдет на рынок препарат, который не подтвердил свою эффективность. Любой препарат перед тем, как он выходит на реализацию, проходит множество этапов клинических исследований. У нас нет данных о том, что отечественный препарат и его зарубежный аналог разительно отличаются по своей эффективности в результате этих клинических исследований. Когда удастся вновь стать получателем соцпакета после отказа? В любое время? — До 1 октября — это то время, когда необходимо принимать решение. В диспансере мы ведем довольно серьезную работу, чтобы стимулировать социум не отказываться от соцпакета. У нас были десятки случаев, когда человек отказывается от соцпакета в октябре и заболевает в январе. Человек понимает, что до следующего года он будет лишен возможности получать препараты. ПСИХОЛОГИ И МОЛЕЛЬНЫЕ КОМНАТЫ В ОНКОДИСПАНСЕРЕ КАК СПОСОБЫ МОРАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ Практически год назад я узнала об истории хирурга-онколога Андрея Павленко из Петербурга, который обнаружил у себя рак желудка. Оказавшись в роли пациента, он понял, что внимания к психологической поддержке онкобольных и их родных уделяется крайне мало. Действительно ли существует такая проблема? — С Андреем Николаевичем Павленко мы знакомы, чем я лично очень горжусь. Он приезжал к нам в Татарстан, участвовал в конференциях, разговаривал с врачами Альметьевска, Нижнекамска. Тот вопрос, который он поднимает, абсолютно справедлив. Однако мы можем говорить смело, что в Татарстане этот вопрос развит по нескольким направлениям. Во-первых, у нас много лет существует выездная паллиативная служба. Ежедневно в Казани на линии восемь бригад, которые поддерживают онкологических пациентов в четвертой стадии заболевания. В составе таких бригад обязательно ездит психолог, который ведет беседы, настраивает пациентов на нужный лад. Помимо Казани такие выездные бригады есть в Альметьевске, Нижнекамске и Набережных Челнах. Второй момент — у нас уже более года работает отделение реабилитации. Реабилитация — это ведь не только прийти в хорошую физическую форму после оперативного вмешательства, но и ментальная, духовная реабилитация. Здесь мы отрабатываем ситуации с психологами из этого отделения. Два года назад мы открыли молельные комнаты. С пациентами диспансера проводятся духовные беседы. Вопрос психологической поддержки пациентов с онкозаболеванием актуален. В Татарстане и в частности в Казани им занимаются неплохо, но мы понимаем, что достаточно никогда не бывает. Охватить всех пациентов с онкозаболеваниями психологической поддержкой онкологическая служба просто не в состоянии, но мы должны стремиться создать своего рода экосистему, где пациенту будет комфортно. Это принципиальный момент, поэтому мы в последнее время стали иначе подходить к внутреннему оформлению больницы, чтобы не было этого стереотипа «белые потолки — белые стены». Пациент должен быть обеспечен всем необходимым в онкодиспансере, чтобы его родственникам не приходилось ездить в магазины, чтобы что-то докупать. Мы идем к тому, чтобы выстроить пациентоориентированную экосистему. Тогда, создавая условия для пациента, мы можем говорить о том, что мы контролируем его психологическое состояние. ОНКОДИСПАНСЕР ТАТАРСТАНА УКОМПЛЕКТОВАН НА УРОВНЕ ВЕДУЩИХ ЦЕНТРОВ РОССИИ И ЕВРОПЫ Расскажите о работе онкодиспансера. В чем наши специалисты обгоняют коллег из других регионов? — Каждое подразделение — это команда серьезных профессионалов, которые применяют самые современные методики. Онкодиспансер сам по себе укомплектован оборудованием и техникой на уровне ведущих центров России и Европы. Когда к нам приезжают европейские коллеги, они не видят никакой разницы в оснащении операционных или подразделений лучевой терапии, к примеру. Мы гордимся нашим отделением маммологии и пластической хирургии. Наши специалисты обладают компетенциями проводить все известные науке варианты как оперативного лечения рака молочной железы, так и пластики молочной железы. Женщине очень важно, чтобы ее не просто прооперировали, а чтобы она снова цвела, чтобы ее внешний вид не давал повода усомниться в самой себе. Мы считаем, что наши маммологи в тройке лучших специалистов страны. У нас очень сильное отделение хирургии пищевода. Это представители самобытной школы Михаила Семеновича Сигала, казанской онкологической школы, которая обладает большим опытом лечения именно такой патологии. На протяжении долгого времени мы были единственным центром в Поволжье, который занимался оперативным лечением пищевода. Специалисты онкодиспансера прекрасно владеют навыками эндоскопических вмешательств при патологии желудочно-кишечного тракта, онкогинекологии и т.д. Такие навыки позволяют значительно улучшить качество жизни пациентов после операции. С КАКОГО ВОЗРАСТА НАДО ДЕЛАТЬ СКРИНИНГ НА РАК? Что нужно делать здоровым татарстанцам, чтобы не допустить возникновения злокачественного образования? Можно ли обезопасить себя от рака в принципе? — Мы можем советовать населению соблюдать определенные постулаты, которые позволяют снизить вероятность развития онкологического заболевания. С 2016 года мы культивируем в Татарстане информационную кампанию, которая называется «Образование против новообразований». Это внедрение в социум элементов здорового образа жизни, которые на основании доказательной медицины приведут к снижению заболеваемости. Как один из примеров — нельзя загорать в период с 11.00 до 16.00. Если избежать регулярного загара, то значительно снизится риск возникновения меланомы кожи. Второй элемент профилактики — это скрининговые мероприятия. Есть четко определенные возрастные интервалы, в которые нужно этот скрининг применять. В Татарстане мы проводим скрининг рака шейки матки, рака молочной железы, рака желудочно-кишечного тракта, рака предстательной железы. У каждого метода есть свой возрастной интервал. Бессмысленно 20-летних девушек приглашать на маммографию, потому что вероятность найти у них злокачественное образование будет стремиться к нулю. Это нужно делать с 45 – 50 лет. То же самое касается анализа кала на скрытую кровь, его обязательно нужно сдавать с 45 – 50 лет один или два раза в год. Цитологический мазок при скрининге рака шейки матки нужно брать с 18 лет при каждом приеме гинеколога. Это методики, которые доказали свою эффективность. С точки зрения государства, надо соизмерять стоимость методики и ее эффективность. Тратить деньги на методики, которые не позволят нам выявить достаточное количество злокачественных образований, не всегда правильно. Есть и другая сторона медали. Есть ряд частных организаций, которые под термином «скрининг» предлагают невесть что. Условно говоря, КТ (компьютерная томография. — Ред.) всего тела как скрининг рака. Это не скрининг, это просто вид диагностики. Здесь очень важно работать с населением, разъяснять, что не всегда сделать самый модный вид исследования означает достоверно определить, что онкологического заболевания у гражданина нет.